NAD Injections – Boost Energy, Brain Function & Cellular Repair

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How physically active are you?*

Sedentary

Active but not athletic

Somewhat Active

Athletic

Competitive/Biohacker

Which of the following apply to your reproductive status?*

I am not currently pregnant or breastfeeding

I am currently pregnant or breastfeeding

I plan to become pregnant or breastfeed within next 6months

I am currently going through menopause

I had a hysterectomy or am post-menopause

Do you have any one of the following Medical Conditions?*

Have you ever been told your liver is not working properly?*

Sí

No

If Yes, Please explain.

Have you ever been told your heart is not pumping properly?*

Sí

No

If Yes, Please explain.

Do you currently smoke?*

Sí

No

Do any of your immediate family members have a history of the following conditions?(Check all that apply)

Colesterol alto

Fatty Liver Disease

Presión arterial alta

Pre Diabetes/ Type 2 Diabetes/ Hbac 1 above 5.7

Cancer

Heart disease

Dementia

Ninguna de las anteriores

Otro

Do you have a primary care provider?*

Sí

No

Have you had a general health check-up or routine physical in the past three years?*

Sí

No

Do You have any allergies?*

Sí

No

If Yes, Please list all.

Do you have any medical conditions our physicians should know about?*

Sí

No

If Yes, Please list.

Why are you interested in NAD Injections?

Have you ever used NAD+ by patch, IV infusion, injection or nasal spray?*

Sí

No

Please describe and include any reactions, side effects and/or benefits you may have experienced

Do you feel comfortable drawing up the NAD+ solution and injecting yourself using an insulin-sized needle and syringe?*

Sí

No

Have you been diagnosed with vitamin B12 deficiency by a physician or other healthcare professional?*

Sí

No

Have you been diagnosed with vitamin B12 deficiency by a physician or other healthcare professional?*

Leber's optic neuropathy

Polycythemia Vera

Gout

Low potassium levels

Anemia for any reason other than low vitamin B12

Any other blood disorder

Ninguna de las anteriores

Have you been diagnosed with vitamin B12 deficiency by a physician or other healthcare professional?*

Leber's optic neuropathy

Polycythemia Vera

Gout

Low potassium levels

Anemia for any reason other than low vitamin B12

Any other blood disorder

Ninguna de las anteriores

¿Está embarazada, planea quedar embarazada o está amamantando?*

Actualmente embarazada

Planeo quedar embarazada dentro de los próximos 6 meses

Amamantando

Ninguna de las anteriores

¿Qué beneficios está buscando? (marque todas las opciones que correspondan)*

Aumento de masa muscular

Pérdida de grasa

Mejor recuperación

Beneficios para la memoria / cognición

Mejor sueño

Antienvejecimiento general

Otro

¿Alguna de las siguientes condiciones aplica para usted? Seleccione todas las que correspondan.*

Diagnóstico de cáncer activo

Enfermedad de la glándula pituitaria

Hipotiroidismo no tratado

Diabetes no controlada

Lesión o tumor intracraneal

Insuficiencia cardíaca

Ninguna de las anteriores

¿Hay algo más que quiera decirle a su médico?

LEA NUESTRA POLÍTICA DE TÉRMINOS Y CONDICIONES

PROPÓSITO DEL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA TELEMEDICINA:

El propósito del "Formulario de Consentimiento para Telemedicina" es obtener el consentimiento del paciente para participar en consultas de atención médica por telemedicina.

REGISTROS: La información médica relacionada con el historial, registros y pruebas del paciente será discutida durante la consulta de telemedicina mediante video y audio.

ACCESO: El paciente acepta que necesita acceso a una PC, laptop o dispositivo móvil y una buena conexión a internet para tener una consulta de telemedicina eficiente.DERECHOS DEL PACIENTE:El paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y puede hacer preguntas relacionadas con las consultas de telemedicina y los requisitos técnicos para la comunicación.Al firmar este formulario, entiendo que todas las leyes que protegen la privacidad de mi historial o información médica también se aplican a las prácticas de telemedicina.Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento y que esto no afectará ninguno de mis tratamientos futuros.Entiendo que se me pueden cobrar tarifas adicionales que mi seguro no cubra.Acepto autorizar a los profesionales de la salud a utilizar la telemedicina para mi tratamiento y diagnóstico.

Acepto los términos y condiciones*

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Firma y Consentimiento

I consent to receive NAD+ (nicotinamide adenine dinucleotide) therapy from my provider. I understand this is an off-label wellness treatment, not FDA-approved for any specific condition. It may be administered by IV, IM, or subcutaneous injection. Benefits may include improved energy, mood, and focus; side effects may include nausea, flushing, rapid heart rate, or injection site discomfort. Results are not guaranteed. I may stop treatment at any time and have discussed alternatives. I confirm I have no history of cancer, current cancer, or genetic cancer risk. I have disclosed my medical history, will report any side effects, and all questions have been answered.

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NAD - Anti- Aging

NAD $185/ - month

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L-Glutathione

L-Glutathione $135/ - month

B12

B12 $79 one month supply IM

Lipo-b

Lipo-b $90 one month supply

Medicamento contra las náuseas

Ondansetrón 4 mg $30 Pastillas contra las náuseas, 30 unidades

Sermorelin

ermorelina 3 ml – aumento de masa muscular $165

Sermorelina 10 ml – aumento de masa muscular $399

Product Name

The benefits of NAD+ injections can vary, most patients report feeling energetic, mental clarity, improved mood and

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