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¿Qué tan satisfecho(a) estás con tu cabello en general?*
¿Cuáles son sus objetivos principales para el tratamiento de la pérdida de cabello?*
¿Dónde está notando pérdida o adelgazamiento del cabello?*
¿Alguna vez ha tratado la pérdida de cabello con medicamentos?*
¿Qué tratamientos recibió?*
¿Ha notado alguno de los siguientes?*
¿Alguna vez le han diagnosticado o tratado presión arterial alta o baja?
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?*
¿Es alérgico(a) a alguno de los siguientes? Seleccione todos los que correspondan.*

LEA NUESTRA POLÍTICA DE TÉRMINOS Y CONDICIONES

PROPÓSITO DEL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA TELEMEDICINA:

El propósito del "Formulario de Consentimiento para Telemedicina" es obtener el consentimiento del paciente para participar en consultas de atención médica por telemedicina.

REGISTROS: La información médica relacionada con el historial, registros y pruebas del paciente será discutida durante la consulta de telemedicina mediante video y audio.

ACCESO: El paciente acepta que necesita acceso a una PC, laptop o dispositivo móvil y una buena conexión a internet para tener una consulta de telemedicina eficiente.DERECHOS DEL PACIENTE:El paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento y puede hacer preguntas relacionadas con las consultas de telemedicina y los requisitos técnicos para la comunicación.Al firmar este formulario, entiendo que todas las leyes que protegen la privacidad de mi historial o información médica también se aplican a las prácticas de telemedicina.Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento y que esto no afectará ninguno de mis tratamientos futuros.Entiendo que se me pueden cobrar tarifas adicionales que mi seguro no cubra.Acepto autorizar a los profesionales de la salud a utilizar la telemedicina para mi tratamiento y diagnóstico.

Acepto los términos y condiciones*
Al usar SimpleFix, usted acepta las prácticas descritas en la política de privacidad*

Firma y Consentimiento

Doy mi consentimiento para recibir la terapia de crecimiento capilar DENSE de mi proveedor.Al enviar esta solicitud, reconozco que estoy solicitando una evaluación médica para un suero capilar recetado.Entiendo que SimpleFix y sus afiliados no toman decisiones médicas y que un proveedor de atención médica con licencia determinará si este tratamiento es apropiado para mí según mi historial médico y mi estado de salud.Si no se considera que soy un candidato adecuado, mi solicitud será anulada y no se me cobrará.Doy mi consentimiento a este proceso y a la revisión de mi información con el propósito de determinar mi elegibilidad para el tratamiento.
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The benefits of NAD+ injections can vary, most patients report feeling energetic, mental clarity, improved mood and

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    support@simplefixrx.com
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    Si tienes preguntas o inquietudes sobre tu salud, por favor consulta a tu médico.

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